BM: Covid-19 và sự lựa chọn đau đớn cho ai sống và ai chết

Phần lớn thiết bị cần thiết để điều trị cho bệnh nhân Covid-19 bị hạn chế, buộc các bác sĩ phải quyết định ai sẽ được dùng nó.

Thiếu thiết bị, giường và nhân viên có nghĩa là các bác sĩ phải đưa ra một quyết định khủng khiếp giữa đại dịch Covid-19 hiện nay.

Có một cái gì đó yên tĩnh lạ lùng trong việc chăm sóc bệnh nhân nhiễm virus corona ở Lodi, Ý. Mặc dù ở hành lang bệnh viện các nhân viên y tế hoạt động nhộn nhịp, các bệnh nhân vẫn gây ra ít tiếng ồn, Stefano Di Bartolomeo nói. Đối với một bác sĩ có kinh nghiệm làm việc trong các tình huống đầy mâu thuẫn thì đại dịch này là bất thường.

"Mọi người đều có riêng một chiếc túi nhỏ đựng đồ dùng cá nhân để trên mặt sàn hoặc treo trên xe đẩy của họ," Di Bartolomeo, một bác sĩ gây mê làm việc tại một bệnh viện ở Lodi nói. Không ai được phép tiếp người trong gia đình mình, vì vậy điện thoại là đường dây liên lạc duy nhất. Nhiều bệnh nhân, mặc dù bị bệnh nặng, vẫn không nghĩ mình bị nặng như vậy, và một số người thậm chí không thấy mình khó thở.

Có lẽ bất thường hơn hết là, mặc dù nhiều người yêu cầu một chiếc giường cấp cứu, nhưng không phải tất cả đều nhận được. Khi một chiếc giường trong phòng cấp cứu vắng chỗ, các bác sĩ phải quyết định bệnh nhân nào vào nằm.

Di Bartolomeo, người có kinh nghiệm về y học nhiệt đới và dịch tễ học, bắt đầu tới bệnh viện Lodi vào giữa tháng Ba thực hiện nhiệm vụ của tổ chức Thầy thuốc Không Biên giới. Đó là một cú sốc: Các ca nhiễm đã tới 1.100 vào ngày 13/3. "Bệnh viện này đang đối phó với tình hình, nhưng đồng thời bị hoàn toàn quá tải," ông nói.

Di Bartolomeo hiện đang làm việc tại một khu dành cho bệnh nhân được thở máy không xâm lấn trong khi chờ giường cấp cứu nơi họ có thể được việc đặt ống nội khí quản qua đường qua miệng. Nhưng không phải ai cũng đều được qua phòng của ông. "Một số bệnh nhân, do quá già hoặc quá ốm, họ chỉ được trợ thở oxy thôi," Di Bartolomeo nói. "Họ không phải là ứng cử viên cho các hình thức trợ thở xâm lấn khác như CPAP (áp lực khí quản dương liên tục) hoặc được trợ thở không xâm lấn."

Quyết định khó khăn

Vì số người đã thử nghiệm dương tính với virus corona trên toàn thế giới vượt quá 3 triệu trong tuần này, vi rút này đã đẩy dịch vụ y tế tới điểm tới ngưỡng quá tải. Tính đến ngày 6/5, hơn 260.000 người đã chết vì vi-rút.

Trong các bệnh viện trên khắp 210 quốc gia bị đại dịch tấn công, các giường bệnh chứa đầy bệnh nhân Covid-19.

Trong một số trường hợp, các nguồn lực quan trọng như máy thở, thiết bị bảo vệ và thậm chí nhân viên y tế đang trở nên khan hiếm. Các bác sĩ buộc phải lựa chọn ai là người được ưu tiên chăm sóc.

Nhưng làm thế nào để ai đó định giá trị cuộc sống người này là hơn người kia- nói chi đến những người đã thề "không làm điều gì hại ai"?

Các nhóm y tế đã cố gắng, mặc dù những hướng dẫn họ thảo ra - và cơ sở lập luận của họ - đã bị chỉ trích mạnh mẽ.

Vào ngày 23/3/2020, một nhóm các bác sĩ và học giả từ khắp nơi trên thế giới đã xuất bản một bộ hướng dẫn đạo lý trên Tạp chí Y học New England (NEJM), phác thảo cách phân bổ nguồn lực trong đại dịch Covid-19. Trong số các khuyến nghị được đưa ra bởi các tác giả của bài viết này là vào những thời điểm như thế này, thì quan điểm thông thường "phục vụ theo thứ tự, người đến trước được phục vụ trước" không nên được áp dụng. Sự ưu tiên là dành cho những bệnh nhân bị ốm nặng mà họ là còn trẻ và đang có ít bệnh nền hơn.

Điều này cũng giống như những hướng dẫn đối với các bác sĩ Ý, nói rằng họ cần phải ưu tiên những người có cơ hội nhiều nhất được chữa khỏi. Được xuất bản vào ngày 6/3/2020, các hướng dẫn của Ý đã so sánh các trường hợp mà các bác sĩ và y tá đang làm việc trong "ngành y học thảm họa" và đã tuyên bố rằng "có thể sẽ cần thiết" ấn định một ranh giới độ tuổi cho những người được vào điều trị cấp cứu.

"Việc cân nhắc hàng đầu là tối đa hóa lợi ích xét về số lượng mạng sống cứu được và số lượng năm sống cứu được," Ezekiel Emanuel, chủ tịch của Bộ Chính sách Y tế và Đạo đức Y khoa tại Đại Học Pennsylvania và là đồng tác giả của bài viết, nói.

Việc lập luận là những người trẻ hơn, khỏe mạnh hơn có cơ hội sống sót cao hơn, và số năm sống tiếp cũng nhiều hơn. Việc chuyển hướng nguồn lực y tế ít ỏi cho những người này sẽ mang lại lợi ích cho một số lượng người lớn nhất, đó chính là lý thuyết của vấn đề này.

Nhưng ngay cả đối với những người chấp nhận logic đó, nó cũng không hẳn là kín kẽ: chẳng hạn, sự liên can là một người trẻ và một người già đang được trợ thở qua máy đều có nguy cơ tử vong như nhau nếu rỡ bỏ máy, và người trẻ tuổi khi bị rỡ bỏ máy thở sẽ không có khả năng sống sót nhiều hơn hơn người già kia.

Đối với một số nhân viên chăm sóc sức khỏe, sự hỗn loạn cảm xúc của đại dịch có thể có những ảnh hưởng lâu dài

Tạp chí NEJM nói trên cũng kêu gọi dành cho các nhóm người đang cung cấp giá trị cao nhất trong việc chống lại đại dịch (như nhân viên y tế ở tuyến đầu và những người khác điều khiển cơ sở hạ tầng quan trọng này) sự ưu tiên được dùng thiết bị y tế và được điều trị vì công việc của họ đòi hỏi nhiều công sức đào tạo và vì họ là những người khó thay thế.

"Bởi vì việc tối đa hóa lợi ích là tối quan trọng trong đại dịch, chúng tôi tin rằng việc đưa bệnh nhân ra khỏi máy thở hoặc giường cấp cứu để cung cấp cái đó cho người khác đang cần cũng là điều hợp lý và các bệnh nhân nên biết về khả năng đó khi nhập viện" các nhà nghiên cứu viết.

Vấn đề đạo đức

Những loại quyết định này chỉ có thể là cần thiết khi các bệnh viện và hệ thống chăm sóc sức khỏe phải chịu áp lực cao nhất, khi số lượng người nhiễm bệnh ở mức cao nhất và nguồn lực bị căng dãn đến mức tột cùng.

Nhưng việc bỏ ưu tiên các bộ phận dễ tổn thương của dân số - những người lớn tuổi hoặc đang sẵn có các bệnh nền từ trước - rõ ràng đặt ra những câu hỏi nghiêm trọng về đạo đức.

Điều đó hoàn toàn đúng hơn bởi vì những người này thậm chí còn dễ bị tổn thương hơn không chỉ chết vì Covid-19, mà trước hết còn dễ bị nhiễm bệnh ngay từ đầu. Những người mà do tình trạng sức khỏe, cứ đòi hỏi phải có người khác giúp cho ăn, mặc quần áo và tắm, thì ít có khả năng dãn cách xã hội.

Trong khi đó, căn bệnh này đã lây lan nhanh chóng trên khắp thế giới thông qua hàng trăm nhà dưỡng lão và chăm sóc - với kết quả tàn khốc. Ở Anh và xứ Wales, 1/3 số ca tử vong do virus corona là ở nhà dưỡng lão, thí dụ, với 2.000 ca tử vong trong một tuần. Những con số bất cân xứng như vậy cũng được thấy trên khắp châu Âu và ở Mỹ, nơi 1/4 số ca tử vong Covid-19 là ở các nhà dưỡng lão.

Nhiều tổ chức hỗ trợ người già thấy lo lắng.

"Trong nhiều năm, chúng ta đã biết rằng tuổi tác cao làm cho sức khỏe và khả năng kháng cự bệnh của một cá nhân rất kém- điều mà tất cả chúng ta đều thấy ở những người lớn tuổi," người đứng đầu một số tổ chức từ thiện liên quan đến tuổi của Anh, gồm cả Age UK, nói trong một tuyên bố chung. "Sự việc là ai đó cần được chăm sóc và hỗ trợ, tại nhà chăm sóc hoặc nhà riêng của họ, không nên được sử dụng như là một chỉ số đại diện cho tình trạng sức khỏe của người đó, hoặc như là chính sách được áp dụng chung - ví dụ như việc người đó có nên được nhập viện hay không."

Một bức thư ngỏ gửi Hiệp hội Y khoa Anh, được đồng ký kết bởi tổ chức từ thiện Disability Rights UK, cũng nêu lên mối lo ngại rằng quyền của người khuyết tật đang không được duy trì.

"Cơ hội cá nhân của chúng ta được hưởng lợi từ việc điều trị nếu chúng ta bị nhiễm Covid-19 không được bị ảnh hưởng bởi sự đánh giá của xã hội đối với cuộc sống của chúng ta," bức thư viết. Đáp lại, NHS England khăng khăng cho rằng họ đang tìm cách "bảo vệ đầy đủ quyền của người khuyết tật" trong suốt quá trình xảy ra đại dịch.

Nhưng nhiều quốc gia bị ảnh hưởng nặng nề nhất bởi vi rút corona đã thấy mình buộc phải yêu cầu các bác sĩ đưa ra những lựa chọn khó khăn về việc ưu tiên ai. Và những lựa chọn đó không phải lúc nào cũng dựa trên bằng chứng rõ ràng.

Chẳng hạn, ở Mỹ một số bang đã hình thành hướng dẫn để giải quyết tình trạng thiếu tiềm năng về máy thở trước đại dịch. Một báo cáo trên Thời báo New York đã xem xét các hướng dẫn có sẵn công khai, từ Alabama, Arizona, Kansas, Louisiana, Maryland, Michigan, New York, Pennsylvania, Tennessee, Utah và bang Washington, để xem sự khác biệt trong định nghĩa việc ai được ưu tiên điều trị.

Đồ bảo hộ mà nhân viên y tế phải mặc có thể khiến toàn bộ trải nghiệm trở nên đáng sợ hơn đối với bệnh nhân Covid-19

Trong một số trường hợp, các tài liệu cho thấy bệnh nhân bị suy yếu thần kinh, mất trí nhớ hoặc Aids có thể không được sự hỗ trợ máy thở ở một số tiểu bang. Kế hoạch của Alabama có viết rằng những người bị chậm phát triển tâm thần nặng, mất trí nặng hoặc chấn thương sọ não nặng có thể ít được xét để dùng máy trợ thở, nhưng lại thấy viết thêm ở câu sau là "tuổi thọ trung bình của những người chậm phát triển trí tuệ hiện đang kéo dài tới 70 năm, và những người bị suy yếu thần kinh nghiêm trọng có thể tận hưởng cuộc sống hữu ích hạnh phúc." Kế hoạch Alabama kéo dài một thập niên kể từ đó đã được thay thế bằng một bộ hướng dẫn khác sau một thách thức do các nhóm quyền người khuyết tật Hoa Kỳ đề đạt. Tuy nhiên, các hướng dẫn mới không nói gì về cách thức để các bác sĩ ưu tiên sử dụng máy thở.

Các nhóm bảo vệ người khuyết tật ở Mỹ cũng đã cảnh báo chống lại "hình thức phân biệt đối xử chết người" đối mặt với người khuyết tật trong đại dịch. "Mỗi cuộc sống đều có giá trị," Neil Romano, chủ tịch Hội Đồng Quốc Gia về người khuyết tật, nói. "Trong cuộc khủng hoảng chưa từng có này, điều quan trọng là mỗi bang phải đáp ứng đối với Covid-19, không chỉ bằng cách hỗ trợ khả năng điều trị của các chuyên gia y tế, mà bằng cách cam kết bảo vệ các quyền dân sự của người khuyết tật."

Paola Barbarino, giám đốc điều hành của tổ chức Alzheimer's International International, nói rằng họ đã được nghe từ các tổ chức thành viên trên khắp thế giới về các quyết định hạn chế điều trị dựa trên tuổi tác và các bệnh tiềm ẩn.

"Điều quan trọng là tuổi tác và các bệnh như chứng mất trí nhớ, không được sử dụng để phân biệt đối xử hoặc từ chối sự tiếp cận điều trị," bà nói.

Trong khi đó, tại Anh, Viện Sức Khỏe Và Chăm Sóc (NICE) đã ban hành hướng dẫn mới vào ngày 21/3, giải thích cách đánh giá việc đặt nội khí quản cho bệnh nhân trên 65 tuổi sao cho không bị khuyết tật ổn định lâu dài. Điều này dựa trên 'điểm số yếu đuối' được gọi là Thang Điểm Yếu Đuối Lâm Sàng, dao động từ 1 đến 9, 1 rất khỏe mạnh và 9 bị bệnh nan y. Nhưng bất kỳ sự đánh giá nào, cho dù khách quan đến đâu thì nó cũng khó thực hiện. Ví dụ, Thang Điểm Yếu Đuối yêu cầu phải biết liệu bệnh nhân có cần trợ giúp để chuẩn bị bữa ăn, hoặc để lên cầu thang hay không - là thông tin mà bác sĩ có thể chưa biết ngay được.

Một bác sĩ tại một bệnh viện ở London đã nói rằng cách đánh giá theo kiểu Thang Yếu Đuối này có thể thất bại. Sau khi được hỏi bà có thể đi bộ bao xa mà không phải dừng lại để lấy hơi, một bệnh nhân đã bị coi là không phù hợp để được dùng máy thở. Nhưng khi các bác sĩ gọi điện cho gia đình bà, họ lại nhận được thêm thông tin cho thấy bà có thể không yếu đuối như đánh giá sàng lọc được đề xuất - hóa ra bệnh nhân đã trả lời các câu hỏi theo tình trạng hiện tại của bà, chứ không phải là trước đây khi bình thường. Bệnh nhân này được đặt nội khí quản vào cuối ngày hôm đó.

Hiệp hội Y khoa Anh cũng đã ban hành một tài liệu hướng dẫn về đạo đức vào ngày 1 tháng 4, nói rằng "các chuyên gia y tế có thể buộc phải rút điều trị khỏi một số bệnh nhân để cho phép điều trị cho những bệnh nhân khác có xác suất sống sót cao hơn." Trong một số trường hợp, điều này có thể có nghĩa là lấy đi sự điều trị cho một người đã ổn định hoặc thậm chí đang khá hơn lên, để ưu tiên cho một bệnh nhân khác có chẩn đoán xác đáng hơn.

Trên toàn thế giới, các bệnh viện và cơ quan y tế đang ban hành các hướng dẫn tương tự để giúp đội ngũ y tế của họ đưa ra các quyết định khó khăn mà họ hiện đang phải đối mặt. Họ được hiện diện để cứu con người. Đội ngũ y bác sĩ không những ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất của những người có khả năng chịu thiệt thòi, mà còn làm tăng sự lo lắng của họ về việc điều gì sẽ xảy ra nếu chính y bác sĩ bị bệnh.

Người ta cũng có những lo ngại về việc các quyết định này có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của đội ngũ y tế. Ví dụ, một số bác sĩ đã tham gia vào các cuộc gọi hội nghị gần như hàng ngày để hỗ trợ lẫn nhau.

Người ta được đào tạo trong nhiều năm để trở thành bác sĩ vì họ muốn giúp đỡ những người gặp khó khăn. Quyết định chăm sóc cho một số bệnh nhân này và không cho những bệnh nhân khác không phải là quy định mà bất kỳ bác sĩ nào cũng muốn đưa ra. Một số bác sĩ đã phải nghỉ ốm, cảm thấy không thể đối mặt với những quyết định này, theo một số bác sĩ nói.

Tất nhiên, việc quyết định ai xứng đáng được điều trị và ai không thể được cứu không phải là điều mới mẻ - y sĩ và bác sĩ phẫu thuật chiến trường thường xuyên phải đưa ra những lựa chọn như vậy. Nhưng việc biết điều đó không làm cho nó dễ dàng hơn. Một hậu quả, Elton nói, là việc chăm sóc sức khỏe tâm thần cho các chuyên gia y tế có thể được ưu tiên nhiều hơn trong tương lai.

"Tôi không muốn đánh giá thấp thách thức này," Elton nói. "Nhưng tôi nghĩ rằng có thể có một số ví dụ về thực hành rất tốt, mà nó có thể dẫn đến một số thay đổi thực sự tốt trong cách chúng ta hỗ trợ và chăm sóc lực lượng y tế của chúng ta."

Có lẽ bằng cách ép buộc một cuộc thảo luận về giá trị mà chúng ta đặt vào cuộc sống của con người, nó cũng có thể dẫn đến những cải thiện về cách thức để có thể bảo vệ những người dễ bị tổn thương nhất trong xã hội.

Abigail Beall