BM: Sưng ruột dư_ Appendicitis

Monday, April 28, 2014

Sưng ruột dư_ Appendicitis

Ruột dư (vermiform appendix) hình như con sâu, thân hẹp, dài khoảng 3 inches (7.5 cm), bám vào đầu ruột già nằm phía bụng dưới bên phải.

Giá nó đặc thì không sao, nhưng khổ nỗi lòng nó lại rỗng, ăn thông với lòng của ruột già qua một lỗ nhỏ. Cớ sự chính ở chỗ đó, do nếu có gì (như một miếng phân nhỏ chẳng hạn) trên bước đường phiêu du từ ruột non sang ruột già, lỡ lọt vào lòng nó, là ta có chuyện. Hoặc một hạch bạch huyết trong lòng nó to lên (lymphoid follicle hyperplasia), cũng khiến lòng nó tắc nghẽn, nó sưng lên. Người có giun kim, giun đũa, hoặc sán Taenia trong ruột, có thể bất chợt sưng ruột dư do giun, sán bò vào lòng ruột dư nằm chơi.

Sưng ruột dư là một trong những nguyên nhân hay làm chúng ta đau bụng cấp tính rồi bác sĩ phải đem ta đi mổ. Trẻ, già, nam, nữ, nó chẳng tha ai, song nó hay xảy ra nhất cho người trẻ trong hạn tuổi thanh xuân, mười mấy hai mươi mấy. Sưng ruột dư hiếm khi đến thăm các trẻ em dưới 1 tuổi. Hàng năm ở Mỹ, có 250.000 trường hợp sưng ruột dư xảy ra.

Khi ruột dư mới sưng trong vòng 24 tiếng đầu, chưa kịp bể ra, xì mủ vào trong bụng, ta định bệnh được ngay và đem mổ, tốt lắm, song nếu nó đã bể, mủ đã vào bụng, vấn đề trở thành trầm trọng, nhiêu khê hơn nhiều. Khổ cái, sự định bệnh thường muộn, do chỉ 55% các trường hợp sưng ruột dư (hơn một nửa một chút) cho những triệu chứng điển hình khiến chúng ta mau chóng nhận diện được căn bệnh. Trong rất nhiều trường hợp, nó giả hình che mắt, gây những triệu chứng giống những bệnh khác, nhất là ở trẻ em dưới 3 tuổi, người trên 60.

Triệu chứng

Lời kể bệnh của bạn rất quan trọng, giúp bác sĩ định bệnh mau chóng, nhất là khi diễn tiến của các triệu chứng được bạn mô tả rõ ràng, mạch lạc. Bạn kể bệnh mơ hồ, chúng ta có thể dắt tay nhau đi lạc đường.

Triệu chứng đầu tiên của sưng ruột dư luôn luôn là đau bụng. Đau mơ hồ vùng bụng trên ngay phía giữa, hoặc đau quanh rốn (ở đây, chúng ta lại thấy công dụng của cái rốn, phân chia bụng thành trên, dưới, bên phải, bên trái, ngoài việc để chúng ta buồn tay bôi dầu cù là). Bạn thấy mắc đi cầu hoặc thấy muốn đánh hơi (passing flatus), song có làm vậy, đau nó vẫn không bớt. Bôi dầu cù là cũng chẳng ăn thua. (Mà dầu cù là, dầu xanh nào có chữa bệnh gì đâu, chỉ làm khổ cái mũi bác sĩ). Bạn đau không nhiều, kiểu đau quặn thôi (crampy pain), và cái đau nhè nhẹ này kéo dài khoảng 4 đến 6 tiếng. Nếu bạn là người dễ tính, ít hay than phiền, hoặc đang mải ngủ, có khi bạn cũng chẳng cảm thấy cái đau lúc đầu của sưng ruột dư.

Nhưng khi ruột dư càng lúc càng sưng, cái đau trở thành rõ rệt, liên tục, và cũng nặng hơn, bò dần về phía vùng bụng dưới bên phải. Khi cử động và ho, bạn thấy đau thêm. Bạn ăn chẳng ngon miệng tí nào. (Triệu chứng ăn không ngon rất quan trọng, do thế, nếu bạn vẫn ăn ngon như thường, thì chắc không phải sưng ruột dư rồi.) Bạn có thể cảm thấy buồn nôn hoặc thực sự ói ra thức ăn, song có ói, thì cũng không ói dữ lắm, như khi bị trúng độc thức ăn (food poisoning). Thường, bạn không bị tiêu chảy khi sưng ruột dư.

Đấy là những triệu chứng điển hình của sưng ruột dư, nhưng ôi, đời thường dành nhiều thử thách cho các bác sĩ, vì chỉ 55% các trường hợp sưng ruột dư cho những triệu chứng điển hình như vậy. Trẻ em, những vị có tuổi, và phụ nữ mang thai, sưng ruột dư, hay có những triệu chứng chả điển hình tí nào. Chẳng hạn, trẻ em 11 tháng đến 35 tháng, khi sưng ruột dư, thường hay tiêu chảy, và nhiều trẻ dưới 1 tuổi vẫn đòi ăn như thường. Những vị lớn tuổi, già yếu, hay có những triệu chứng mơ hồ, không theo những diễn tiến như kể trên. Phụ nữ mang thai, sưng ruột dư, có khi thay vì đau vùng bụng bên phải phía dưới, lại đau bụng vùng bên phải phía trên, do tử cung mang thai đẩy ngược ruột dư ra khỏi vị trí bình thường của nó, lên cao hơn.

Ngay với những người trẻ, khỏe mạnh, không mang thai, sưng ruột dư, nhiều trường hợp, cũng có những triệu chứng không điển hình của căn bệnh.

Thăm khám

Khi thăm khám cho bạn, những gì bác sĩ nhận thấy nơi bạn sẽ tùy vào hai yếu tố: bạn đã có triệu chứng bao lâu, và vị trí của cái ruột dư trong bụng bạn (nó nằm đúng chỗ của nó, hoặc nằm thấp sâu phía dưới, nằm cao phía trên, nằm nấp sau ruột già xa phía đằng sau lưng, hoặc cắc cớ nằm ở bụng dưới bên trái thay vì bên phải).

Khi ruột dư bị sưng như vậy, lúc bác sĩ sờ nắn bụng bạn, đúng vào chỗ nằm của cái ruột dư, bạn sẽ cảm thấy đau, và bụng bạn chỗ ấy gồng cứng hơn những chỗ khác. Đau khi bị sờ nắn (tenderness) là dấu chứng quan trọng, vì nếu không có dấu chứng này, ta không thể định được bệnh sưng ruột dư. Dấu chứng này có thể chưa xuất hiện trong giai đoạn đầu của căn bệnh, khi bạn mới cảm thấy đau mơ hồ vùng bụng trên hoặc quanh rốn. Khi cái ruột dư của bạn chơi ngang, nằm nấp sau ruột già (retrocecal appendix) mãi tận về phía lưng, hoặc nằm thấp sâu dưới vùng chậu (pelvic appendix), bụng bạn có thể chẳng đau tí nào khi sờ nắn, nhưng bạn đau khi bác sĩ đấm đấm phía sau lưng bạn hoặc khi bác sĩ dùng ngón tay khám trực tràng (rectal examination) và khám vùng chậu của bạn (pelvic examination).

Quan sát bạn trong tư thế nằm, bác sĩ có thể thấy bạn co chân phải lên, cố không cử động nhiều bên phải vì đau. Nhiệt độ của bạn bình thường hoặc hơi tăng một chút (99 đến 100.5 độ F, hoặc 37.2-38 độ C). Nếu bạn sốt cao trên 103 độ F (39.4 độ C), chết rồi, chắc cái ruột dư bạn bị lủng rồi (perforation), mủ đã xì vào trong bụng, đồng thời dính vào các cơ quan chung quanh, đưa đến nhiễm trùng vùng quanh ruột dư, hoặc nặng hơn nữa, nhiễm trùng toàn bụng. Ruột dư ít khi bị lủng khi mới sưng trong vòng 24 giờ đầu, ta định được bệnh và đem đi mổ ngay, nhưng dễ bị lủng sau 48 tiếng đồng hồ.

Các thử nghiệm và phim chụp

Định bệnh sưng ruột dư chính dựa vào lời kể bệnh có duyên, mạch lạc, rõ ràng của bạn, thêm vào đấy là bàn tay thăm khám của bác sĩ. Các thử nghiệm không giúp vào sự định bệnh cho lắm, song giúp ta loại bỏ nhiều bệnh khác có thể gây những triệu chứng tương tự, như sạn đường tiểu, nhiễm trùng đường tiểu, thai ngoài tử cung, v.v..

Hai thử nghiệm căn bản cho bất cứ ai đau bụng dưới là “complete blood count” (viết tắt CBC, xin tạm dịch “đếm máu toàn diện”) và phân tích nước tiểu (urinalysis). Nếu người đau bụng thuộc phái nữ, ta cần làm thêm trắc nghiệm thử thai (pregnancy test), xem người phụ nữ có đang mang bầu hay không.

Thử nghiệm máu “complete blood count” (CBC) cho thấy các trị số của bạch cầu (white blood cells), hồng cầu (red blood cells) và các tiểu cầu (platelets), những loại tế bào chính trong máu. Khi sưng ruột dư, thường “complete blood count” cho thấy các bạch cầu tăng cao trong máu, khoảng 12.000 đến 15.000 bạch cầu trong mỗi phân khối máu (bình thường, ta có 5.000-10.000 WBC/mm3). Nhưng đến 10% số người sưng ruột dư có số lượng bạch cầu trong máu hoàn toàn bình thường, nên ta không thể chỉ dựa vào “complete blood count” để định bệnh hoặc loại trừ sưng ruột dư.

Trong mẫu nước tiểu được phân tích (urinalysis), nếu ta thấy có nhiều máu (hematuria) hoặc nhiều tế bào bạch cầu quá (pyuria), chắc bạn không sưng ruột dư đâu, chỉ bị sạn đường tiểu hoặc nhiễm trùng đường tiểu thôi, xin mừng cho bạn. Bạn là phái nữ, thử nghiệm thử thai cho thấy bạn có bầu, chết, ta nên nghĩ đến bệnh thai ngoài tử cung (ectopic pregnancy) là vừa, nếu thực bạn không sưng ruột dư.

Một lần nữa, đời lại vẫn chưa dễ như ta tưởng. Xin lỗi, bạn kể bệnh lơ mơ, khám đi khám lại, định bệnh vẫn lờ mờ, các thử nghiệm “đếm máu toàn diện” (complete blood count), phân tích nước tiểu không giúp gì hơn. Và bạn vẫn còn đau nhiều, chẳng lẽ lại cứ đem bạn đi mổ bừa, mở bụng bạn ra xem có đúng bạn sưng ruột dư hay không, nếu không thì đóng lại cũng chẳng sao? Có lẽ ta phải nhờ đến các phương pháp siêu âm (ultrasound) hoặc Cat scan vậy.

Siêu âm rất chính xác (specific) trong việc xác định bạn không bị sưng ruột dư, nếu siêu âm cho thấy rõ cái ruột dư của bạn hoàn toàn bình thường, chả sưng to tí nào cả, ta có thể chắc ăn là bạn không bị sưng ruột dư. Nhưng độ nhạy (sensitivity) của nó chỉ khoảng 86%, tức nó không khám phá được 14% các trường hợp thực sự sưng ruột dư.

Gần đây, người ta thấy phương pháp chụp Cat scan có độ nhạy hơn hẳn siêu âm, đến 96%, chỉ sót có 4% các trường hợp thực sự sưng ruột dư. Nếu bạn đau không phải vì sưng ruột dư, Cat scan cũng khám phá những bệnh khác trong bụng khiến bạn đau hay hơn siêu âm.

Chữa trị

Trong trường hợp rõ ràng, không còn nghi ngờ gì nữa (bạn kể bệnh có duyên, mạch lạc, tả đúng diễn tiến của các triệu chứng, bác sĩ khám thấy đúng là sưng ruột dư), ta nhờ bác sĩ giải phẫu mổ ngay đi thôi, bạn nhé, lấy cái ruột dư đang làm phiền bạn ra, và rồi bạn sẽ thơ thới rời nhà thương, về lại nhà trong vòng vài ngày. Sưng ruột dư, ai cũng có thể bị, đây là việc Trời kêu ai nấy dạ, bạn chẳng nên buồn bã, ruột dư nó... thừa, cắt đi cũng chả sao. Và nếu mổ đúng lúc, khi ruột dư chưa bể vỡ, vết mổ sẽ nhỏ thôi, chỉ chừng 3 cm.

Trường hợp ta còn phân vân chưa rõ, bạn chịu khó... vào nhà thương nằm, để bác sĩ theo dõi. Cứ độ vài giờ, bác sĩ lại đến thăm bạn, xem các triệu chứng của bạn tiến triển thế nào, và khi khám cho bạn, có thêm những dấu chứng gì mới. Cứ 4 tiếng, ta làm lại thử nghiệm “đếm máu toàn diện” (complete blood count), xem lượng bạch cầu trong máu vẫn vậy, hoặc nó từ từ tăng lên. Nếu càng lúc càng có thêm bằng chứng bạn đúng bị sưng ruột dư, ta sẽ mổ cắt nó đi, trước khi nó bể vỡ, xì mủ vào trong bụng bạn. Còn may mắn, bạn bớt đau dần, không sưng ruột dư, thường 24 tiếng sau, bác sĩ sẽ để bạn hân hoan ra về.

Ôi, cái ruột dư, vì nó trước bao người đã mất mạng, hoặc nếu sống sót, cũng bao biến chứng. Nay tỉ lệ tử vong do sưng ruột dư đã giảm thiểu nhiều (không đến 1 người mất mạng trong 100 trường hợp sưng ruột dư). Nhờ vào trình độ y học cao hơn, nên bệnh được định ra sớm hơn, kỹ thuật giải phẫu, gây mê cũng tân tiến hơn trước.

BS Nguyễn Văn Đức